登革熱病媒蚊孳生源自我檢查表

目前正值登革熱流行期，為了避免蚊蟲孳生，影響學校師生及社區民眾的健康，應儘速清除積水容器，徹底清除病媒蚊孳生源。

請協助填寫登革熱病媒蚊孳生自我檢查表。

*檢查人員:

*檢查日期:

yyyy/mm/dd

*檢查單位:

*一．您轄管區域周圍環境是否有下列容器(戶外)：:

1.空瓶、空罐:

這些是否已清除(若未清除請馬上動手清除)。:

2.陶甕、水缸:

這些是否已清除(若未清除請馬上動手清除)。:

3.杯子、碟子、盤子、碗:

這些是否已清除(若未清除請馬上動手清除)。:

4.鍋、壺:

這些是否已清除(若未清除請馬上動手清除)。:

5.保麗龍製品或塑膠製品、免洗餐具:

這些是否已清除(若未清除請馬上動手清除)。:

6.桶子(木桶、鐵桶、塑膠桶等):

這些是否已清除(若未清除請馬上動手清除)。:

7.椰子殼:

這些是否已清除(若未清除請馬上動手清除)。:

8.廢輪胎、廢安全帽:

請移除或以土填滿並種小花等植物。:

9.屋簷旁排水管、帆布、遮雨棚:

裡面是否阻塞積水？（若有請立即疏通）:

10.廢棄冰箱、洗衣機、馬桶或水族箱:

是否有開口？內部是否有積水？是否倒置或密封保持乾燥？:

11.不使用或未加蓋的水塔（蓄水塔）:

是否有開口？內部是否有積水？是否倒置或密封保持乾燥？:

12.未使用中的冷氣、冷卻水塔、冷飲櫃:

是否倒置或密封保持乾燥？:

13.大型儲水桶有無加蓋或蓋細紗網:

儲水容器請記得加蓋或蓋細紗網，不用時倒置。:

14.水生植物培養盆(蓮花缸):

是否有孑孓孳生？:

15.積水地下室、頂樓:

積水是否已清除？:

16.地下室內的集水井:

是否有孑孓孳生？:

17.自來水表或瓦斯表:

是否清除並保持乾燥?:

18.門外信箱:

是否清除並保持乾燥?:

19.花盆底盤:

是否清除並保持乾燥?:

20.雨鞋、雨衣:

是否清除並保持乾燥?:

21.天然積水容器（竹籬笆竹節頂端、竹筒、樹幹上的樹洞、大型樹葉）:

是否以土填滿並種小花等植物？:

22.旗座水泥樁上及其他可積水之水管:

有無把水倒掉，若暫不使用則封住開口。:

23.假山造型水池（凹槽處）、冷氣機滴水:

是否有孑孓孳生？:

24.水溝是否積水有孑孓孳生:

裡面是否阻塞？（若有阻塞請立即疏通）:

*25.其他(任何容器或雜物):

沒有請填無

二．您轄管室內場所是否有下列容器？:

26.花盤、花瓶、插水生植物容器（如：萬年青、黃金葛等）:

是否一週換水一次，並洗刷乾淨？:

27.澆花灑水桶、花盆盆栽底盤:

是否洗刷乾淨？不用時是否倒置？:

28.貯水容器(水缸、水泥槽、水桶、陶甕等或盛裝寵物飲水容器):

一週換水一次，並洗刷乾淨？貯水容器是否有加蓋密封？:

29.冰箱底盤、烘碗機底盤、開飲機底盤、泡茶用水盤:

是否一週換水一次，並洗刷乾淨？:

*30.其他:

沒有請填無

*驗證碼

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*檢查人員:

*檢查日期:

*檢查單位:

*一．您轄管區域周圍環境是否有下列容器(戶外)：:

1.空瓶、空罐:

這些是否已清除(若未清除請馬上動手清除)。:

2.陶甕、水缸:

這些是否已清除(若未清除請馬上動手清除)。:

3.杯子、碟子、盤子、碗:

這些是否已清除(若未清除請馬上動手清除)。:

4.鍋、壺:

這些是否已清除(若未清除請馬上動手清除)。:

5.保麗龍製品或塑膠製品、免洗餐具:

這些是否已清除(若未清除請馬上動手清除)。:

6.桶子(木桶、鐵桶、塑膠桶等):

這些是否已清除(若未清除請馬上動手清除)。:

7.椰子殼:

這些是否已清除(若未清除請馬上動手清除)。:

8.廢輪胎、廢安全帽:

請移除或以土填滿並種小花等植物。:

9.屋簷旁排水管、帆布、遮雨棚:

裡面是否阻塞積水？（若有請立即疏通）:

10.廢棄冰箱、洗衣機、馬桶或水族箱:

是否有開口？內部是否有積水？是否倒置或密封保持乾燥？:

11.不使用或未加蓋的水塔（蓄水塔）:

是否有開口？內部是否有積水？是否倒置或密封保持乾燥？:

12.未使用中的冷氣、冷卻水塔、冷飲櫃:

是否倒置或密封保持乾燥？:

13.大型儲水桶有無加蓋或蓋細紗網:

儲水容器請記得加蓋或蓋細紗網，不用時倒置。:

14.水生植物培養盆(蓮花缸):

是否有孑孓孳生？:

15.積水地下室、頂樓:

積水是否已清除？:

16.地下室內的集水井:

是否有孑孓孳生？:

17.自來水表或瓦斯表:

是否清除並保持乾燥?:

18.門外信箱:

是否清除並保持乾燥?:

19.花盆底盤:

是否清除並保持乾燥?:

20.雨鞋、雨衣:

是否清除並保持乾燥?:

21.天然積水容器（竹籬笆竹節頂端、竹筒、樹幹上的樹洞、大型樹葉）:

是否以土填滿並種小花等植物？:

22.旗座水泥樁上及其他可積水之水管:

有無把水倒掉，若暫不使用則封住開口。:

23.假山造型水池（凹槽處）、冷氣機滴水:

是否有孑孓孳生？:

24.水溝是否積水有孑孓孳生:

裡面是否阻塞？（若有阻塞請立即疏通）:

*25.其他(任何容器或雜物):

二．您轄管室內場所是否有下列容器？:

26.花盤、花瓶、插水生植物容器（如：萬年青、黃金葛等）:

是否一週換水一次，並洗刷乾淨？:

27.澆花灑水桶、花盆盆栽底盤:

是否洗刷乾淨？不用時是否倒置？:

28.貯水容器(水缸、水泥槽、水桶、陶甕等或盛裝寵物飲水容器):

一週換水一次，並洗刷乾淨？貯水容器是否有加蓋密封？:

29.冰箱底盤、烘碗機底盤、開飲機底盤、泡茶用水盤:

是否一週換水一次，並洗刷乾淨？:

*30.其他: