環境與安全衛生中心通知

114年10月8日

標題：從事燈具換裝作業發生墜落致死重大職業災害
資料來源：勞動部職業安全衛生署
案例內容： 
一、災害發生經過： 
依據○○有限公司工作場所負責人陳○○、○○工程行負責人黃○○談話紀錄及罹災者夥同作業人員李○○所述，113年9月20日9時許，罹災者陳○○受黃○○指派換裝A棟5樓屋突梯間位於高度5.96公尺之天花板照明燈具，爬上由○○有限公司所搭設高度3.4公尺之施工架工作臺後，再於施工架上使用移動梯以單邊靠牆繼續上爬接近燈具，李○○則於梯間平臺上徒手支撐施工架協助穩定。罹災者於上爬過程中，移動梯與施工架不穩定致倒塌，造成罹災者連同移動梯自施工架上墜落，過程中頭部撞擊安全梯間扶手欄杆及轉折平臺地面致重傷，經送羅東聖母醫院急救，同日12時3分不治死亡。
二、原因分析：
(一)直接原因：施工架倒塌致罹災者墜落頭部撞擊欄杆及地面致死。
(二)間接原因：
(1)未設置適當之施工架。
(2)在施工架上使用移動梯從事作業。
(3)施工架未與結構體連接或以適當充分支撐。
(4)施工架設置構件之連接部分，未以適當之金屬附屬配件確實連接固定及斜撐材補強。 
(5)對於進入營繕工程工作場所作業之勞工，未提供安全帽並使其正確戴用。
(三)基本原因：
(1)未落實承攬管理。
(2)未實施自動檢查。
(3)未報備安全衛生工作守則。
(4)未使勞工接受職業安全衛生教育訓練。
(5)未訂定及執行職業安全衛生管理計畫。
三、防災對策：
(一)雇主為維持施工架及施工構臺之穩定，應依下列規定辦理：…二、對於未能與結構體連接之施工架，應以斜撐材或其他相關設施作適當而充分之支撐。另雇主對下列事項應有符合規定之必要安全衛生設備及措施：…五、防止有墜落、物體飛落或崩塌等之虞之作業場所引起之危害。(營造安全衛生設施標準第45條第1項第2款暨職業安全衛生法第6條第1項)
(二)雇主對於鋼管施工架之設置，應依下列規定辦理：一、使用國家標準CNS 4750型式之施工架，應符合國家標準同等以上之規定；其他型式之施工架，其構材之材料抗拉強度、試驗強度及製造，應符合國家標準CNS 4750同等以上之規定。二、前款設置之施工架，於提供使用前應確認符合規定，並於明顯易見之處明確標示。…四、構件之連接部分或交叉部分，應以適當之金屬附屬配件確實連接固定，並以適當之斜撐材補強。…(營造安全衛生設施標準第59條第1項第1款、第2款及第4款暨職業安全衛生法第6條第1項)
(三)雇主對於進入營繕工程工作場所作業人員，應提供適當安全帽，並使其正確戴用。(營造安全衛生設施標準第11條之1暨職業安全衛生法第6條第1項)
(四)雇主不得使勞工在施工架上使用梯子、合梯或踏凳等從事作業。(營造安全衛生設施標準第47條暨職業安全衛生法第6條第1項)
(五)雇主對於在高度2公尺以上之處所進行作業，勞工有墜落之虞者，應以架設施工架或其他方法設置工作台。…。(職業安全衛生設施規則第225條第1項暨職業安全衛生法第6條第1項)
《環境與安全衛生中心之個案觀點意見》
（1）以本案例為借鏡，指派人員從事危險性作業(例高架、感電等)時，應提供完備安全防護措施並使其接受適於該工作必要之一般安全衛生教育訓練，以確保人員之安全及健康。
（2）「國立臺中科技大學承攬商安全衛生管理要點」已經112年9月26日第418次行政會議審查制定通過並實施多年，本要點可至環境與安全衛生中心網頁「選單/承攬管理/承攬管理要點」項目下載，請各單位辦理採購案時應落實執行，以避免因故而必須負擔〈職業安全衛生法〉第25條之連帶賠償或補償責任。
（3）類似本案例職災若發生在學校施作場域，除會帶來停工、罰鍰、過失傷害刑責、民事損害賠償⋯⋯等責任外，並將衝擊其他工作者心理及造成社會負面觀感，影響校譽。因而，不可不慎重！

如附件-10月 重大職業災害案

國立臺中科技大學

環境與安全衛生中心 啟